Unha historia clínica suxestiva, nun paciente con ausencia dalgún pulso arterial –ausencia de pulsos distais á lesión arterial arteriosclerótica–, xunto ás características das úlceras son os piares do diagnóstico de sospeita. A confirmación realizarase con exploracións hemodinámicas.
Historia clínica
O síntoma característico da EAP é a claudicación intermitente, que consiste nunha dor muscular localizada en distintas partes da perna, xeralmente afectando sectores distais, que se produce reiteradamente en relación co exercicio e que cede co repouso nun prazo variable, xeralmente menor de dez minutos. Afectará os grupos musculares distais ás lesións obstrutivas.
En ocasións, esta sintomatoloxía pode non estar presente, especialmente en pacientes con capacidade de deambulación reducida por comorbilidades ou porque a súa actividade física sexa escasa. Isto ocorre con frecuencia nos estadios avanzados da enfermidade.
A isquemia crítica da extremidade (ICE) é o cadro clínico que se produce como manifestación da arteriopatía periférica obstrutiva crónica en fases avanzadas, consistente na presenza de dor de repouso isquémico que precisa analxesia regular por un período superior a dúas semanas ou a presenza de lesións isquémicas da extremidade consistentes en úlceras ou gangrena e na que xeralmente se evidencia unha presión sistólica de perfusión no nocello inferior a 50 mm de Hg. En pacientes diabéticos, dada a elevada prevalencia de calcificación arterial na súa capa media, debe valorarse unha presión dixital inferior a 30 mm de Hg.
A dor isquémica prodúcese caracteristicamente en repouso, aumenta coa elevación da extremidade e mellora co seu descenso, así como afecta rexións da extremidade distais á localización da lesión obstrutiva –xeralmente dedos e pé–. Supón un grao avanzado de enfermidade arterial periférica (EAP).
Exploración física
Inspección:
• Color: palidez ou cianose. Elevarase a extremidade para ver se palidece e posteriormente explórase coa extremidade en declive (por exemplo, en sedestación) de modo que adoptarán un ton vermello brillante coñecido como eritromelalxia en declive (por vasodilatación capilar nestes pacientes). Esta eritromelalxia pode ser reversible coa elevación ou ser fixa (“pé lagosta”), o que se produce en cadros de maior gravidade.
• Temperatura: diminuída.
• Recheo venocapilar: enlentecido. Prémese sobre os dedos de modo que a cor desaparece e se recupera nun intervalo de tempo que en individuos normais será menor de 3 segundos.
• Anexos cutáneos: diminución do crecemento do pelo, mesmo ausencia deste. Hipertrofia ungular por crecemento lento.
Palpación de pulsos: débense palpar os pulsos a todos os niveis: carótides, membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII).
• MMII: palpación do pulso femoral (en triángulo de Scarpa a nivel inguinal); poplíteo (cara posterior do xeonllo e con ambas as mans); tibial posterior (por dentro do maléolo interno);pedio (no dorso do pé por fóra do extensor propio do primeiro dedo). Graduaranse como normais (2), diminuídos (1), ausentes (0). Débese realizar en ambos os MMII e, cando a exploración o permita, farase con ambas as mans e de forma simétrica. Isto permite
comparar a amplitude e características do pulso (posible atraso entre pulsos dunha extremidade fronte á contralateral).
Auscultación: de todos eles.
• Un sopro supón unha turbulencia do fluxo e podería identificar unha estenose sexa esta significativa ou non.
Características da lesión:
• Consistentes en úlceras de localización distal (pé) ou gangrena que afecta xeralmente rexións distais (dedos). Esta localización é típica no caso de lesións espontáneas. Con todo, non é infrecuente a aparición de lesións en localización atípica secundarias a un traumatismo que se perpetúan no tempo e coas características propias das úlceras
isquémicas.
• No contexto dun paciente sen pulsos, a úlcera é dolorosa con marxes irregulares, con calosidades ausentes ou infrecuentes con signos sensitivos diversos, con fondo pálido e con frecuencia con tecido necrótico na súa base ou fibrina.
• Medida da presión maleolar e índice nocello–brazo (ITB) ou índice de Yao:
necesítase un manguito pneumático de anchura polo menos un 20 % maior ca o diámetro da extremidade, un esfigmomanómetro e un transdutor Doppler continuo (sonda de 8 a 10 MHZ). O ITB calcúlase como o cociente entre a presión arterial sistólica maleolar (en arteria pedia e tibial posterior) e a cifra de maior presión sistólica braquial obtida mediante Doppler en ambos os brazos.
• En ocasións está ausente o pulso dunha das dúas arterias distais de forma conxénita no 10 - 15 % da poboación. Se o fluxo da outra é multifásico e o ITB superior a 0,9, considerarase normal.
• Cando non se atopa fluxo en ningunha destas arterias ou as arterias non son compresibles por calcificación, utilizarase un fotopletismógrafo colocado no primeiro dedo do pé.
• En individuos normais o ITB é igual ou maior de 1, considéranse patolóxicos valores inferiores a 0,9.
Graos de isquemia e a súa relación con ITB. O ITB correlaciónase cos graos da EAP e é especialmente baixo nos casos de isquemia crítica, con índices habitualmente inferiores a 0,5. A gravidade é maior a menor ITB. Estes valores, con todo, son orientativos e en moitas ocasións solápanse. Ademais, considerados estes e a clínica asociada permítennos valorar a derivación para tratamento por un anxiólogo e cirurxián vascular.
Correlación del ITB con la clínica
Pletismografía: técnica dispoñible pero menos utilizada dada a dispoñibilidade, reprodutibilidade e facilidade de interpretación da presión maleolar con Doppler. Esta técnica mide os cambios de volume da extremidade en relación coas variacións do fluxo sanguíneo local.
Pode ser de varios tipos. Así, a pneumopletismografía pode empregarse para o estudo das arteriopatías e para realizala empréganse manguitos de aire. A pletismografía de impedancia mide os cambios de resistencia eléctrica que indican cambios no volume de fluído da extremidade e emprégase para o estudo da patoloxía venosa, para o que é útil tamén a pneumopletismografía. Por último, para o estudo da microcirculación cutánea a nivel dixital emprégase a fotopletismografía mediante o emprego dunha sonda emisora de infravermellos cun fotorreceptor que recibe a luz reflectida.
• Presión dixital: mídese mediante a colocación dun manguito pneumático proximal no primeiro dedo e un fotopletismógrafo aplicado distalmente ao manguito. Tamén medible n segundo e terceiro dedos. É especialmente útil nos casos de falta de compresibilidade arterial (calcificación).
• Claudicometría: realizada nunha cinta sen fin cunha inclinación e unha velocidade estables para valorar a resposta clínica (dor) e a variación do ITB co exercicio. Non é útil no cadro de isquemia crítica da extremidade, dada a limitación funcional que presentan estes pacientes.
• Probas de imaxe: a exploración ecodoppler dá información morfolóxica e hemodinámica sobre a lesión arteriosclerótica. Outras probas de imaxe tales como a anxiografía por resonancia magnetica (anxioRMI) ou a anxiografía por tomografía axial computarizada (anxioTAC) permiten coñecer as características e localización da lesión arterial, así como planear a estratexia de revascularización antes do tratamento cirúrxico. A arteriografía continúa sendo o “patrón de ouro” no diagnóstico da arteriopatía periférica e da lesión arterial arteriosclerótica. Con todo, o gran desenvolvemento dos estudos de imaxe con técnicas non invasivas fai que a arteriografía teña o seu papel fundamental non só para o diagnóstico de confirmación, senón que permite o tratamento endovascular das devanditas lesións.
Diagnóstico diferencial
Unha primeira aproximación segundo as características da úlcera pode orientar o diagnóstico.